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SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES.

Uno de los grandes temas de la sociedad que es concurrente en el tiempo es la salud, que al igual que la seguridad obligo al hombre a agruparse y constituir clanes, tribus, grupos ciudades y estados.

El factor tiempo ha incrementado la población en forma geométrica, los recursos del estado han sido aritméticos, por lo que no alcanza en esta era de la tecnológica satisfacer las necesidades de salud de los mexicanos, ni de los estadunidenses, franceses, españoles, de la población en general.

De acuerdo con INEGI en 1910 la población era de 3.7 millones de habitantes en México, para el año 2017 es de 125 millones, de los cuales el 47 por ciento son mujeres y nuestro país es el décimo país más poblado del mundo.

Otro factor que incide en el tema es la esperanza de vida, existen 38 personas adultas por cada 100 niños y jóvenes, y son dependientes 58 de cada 100 en edad productiva.

En el año 1990 los nacimientos fueron de 2.9 millones de niños, para el 2016 fue de 2.2 millones, ha sido mayor el alumbramiento en  madres solteras  adolescentes de 12 años, si bien ha bajado un 25 por ciento la natalidad, lo cierto es que en México cada año somos dos millones más.

Este indicador constituye uno de los principales elementos que inciden el gasto de salud del   estado, además de los de operación como:  medicamentos, hospitales y la labor en este sector.

El gasto total en salud en el 2013 era el 6.2 por ciento del PIB, de los cuales el gobierno aportaba el 52 porciento, el 48 porciento restante era privado, de los cuales 7 por ciento lo erogaron las compañías aseguradoras y el 93 por ciento restante salió del bolsillo de los ciudadanos.

Este desembolso lo constituyen sueldos, honorarios médicos, hospitales, medicamento, diagnósticos, laboratorios y otros gastos de operación, mientras que el PIB ha tenido un crecimiento promedio del 2.3 por ciento anual, los gastos del sector salud han sido más del doble.

Los servicios del estado se han visto en el tiempo disminuidos en relación a la demanda, pocos hospitales, insuficiente personal medico especializado, instalaciones saturadas, e intervenciones quirúrgicas rebasadas con calendarios de atención a mediano plazo.

La medicina ha tenido un avance científico y tecnológico importante lo que ha provocado dos grandes variantes:

  1. Mayor esperanza de vida; 75 años en México y 82 en Francia.
  2. Disminución de enfermedades siniéstrales.

En contra, en México; ha aumentado la obesidad, origen de enfermedades catastróficas como diabetes y cardiovasculares como la hipertensión; que aunada al cáncer, demandan mucho dinero al erario público para su atención.

El estado no tiene la oportunidad de atender eficazmente esta demanda ciudadana, lo que ha motivado, saturación en el IMSS, insuficiencia en el Seguro Popular, y largas colas en hospitales, en todas las áreas de urgencias

Inalcanzables son los servicios de atención del tercer nivel, en centros especializados como la Raza, el siglo XXI e institutos de la SSA como Nutrición, Cardiología, Cancerología y otros; que hay que tener buenas o muy buenas relaciones para que te pongan en lista de espera.

Desde los años 90´s el sector privado incursiona en estos servicios, desarrollando centros hospitalarios, como el grupo Ángeles, Medica Sur, Grupo Milenio, Star Medica, Hospitales ABC.

Esta infraestructura hace posible que las empresas aseguradoras establezcas el producto de seguro de gastos Médicos Mayores SGMM, que constituye una vía real para la población económicamente activa y puede pagarlos.

Hasta ahora existen nueve millones de asegurados con póliza, que representan el 7 por ciento que tienen acceso a los servicios privados, de los cuales 1.5 millones son individuales, el resto son grupales; los cuales representan el 64 por ciento de la ocupación hospitalaria privada

No obstante, de contar con una póliza reconocida en el código civil desde 1870 como un contrato de seguro y haberse reformado la Ley general de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y la base para ser supervisados por Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CONDUSEF) la regulación es insuficiente.

Tan es así que en sus reglas de operación no le dan reconocimiento al asegurado porque su modelo basado en el prepago limita al paciente en su libertad de elección y al médico en su autonomía clínica.

Estos seguros de gastos médicos son fuente de conflicto por la falta de cultura asegurado-medico -financiera por las restricciones que con el tiempo se percata el asegurado como:

  • (enfermedades anteriores a la contratación).
  • Libertad de elección de redes médicas y honorarios profesionales.
  • Instancias de queja.
  • Tipos de Póliza
  • Uniformidad de formatos y procedimientos.
  • Incrementos constantes en los costos anuales.

 

Los contratos o pólizas de seguros tienen el espíritu empresarial porque persiguen fines de lucro, por lo que trasladan los costos a médicos hospitales y al propio asegurado.

Sin lugar a duda las aseguradoras son factor de mercado, el asegurado generalmente no lee; el contrato trae letras chiquitas que hace excepciones por todo, establece deducibles y coaseguros, su sistema de pago es inoportuno y su administración es voluminosa, su objetivo es pagar menos.

En México hay 108 empresas aseguradoras de las cuales 28 tienen en cartera productos de gastos médicos, de ellas solo cinco califican como las mejores según la CONDUSEF:

  1. AXA
  2. GNP
  3. MAPFRE
  4. Seguros Monterrey.

El mercado lo controlan cinco aseguradoras:

  1. GNP con el 27%
  2. AXA con el 17%
  • MetLife con el 17%
  1. Seguros Monterrey y New York life con el 10%
  2. Seguros Inbursa con el 5%
  3. Resto con 29%

La que mayor reclamación tuvo en el año 2014 fue GNP con 159 con por cada 10 mil siniestros, le sigue MetLife con 135 y AXA con 133 reclamaciones

Habrá que reconocer que para la clase media baja es la única alternativa que tenemos para defendernos de una enfermedad catastrófica y no perder nuestro patrimonio, enfermedades cuyos precios estimados rayan en dos dígitos de millones en el caso de cáncer, diabetes e hipertensión.

Los seguros de gastos médicos mayores son un mal necesario y al cual hay que sufrir para pagar, si no lo tiene contrátelo es una buena sugerencia.